Les antibiotiques sont parmi les médicaments les plus utilisés en réanimation. Dans de nombreuses circonstances, l’emploi d’une antibiothérapie empirique précoce et adéquate conditionne le pronostic vital. La couverture d’un très large spectre est nécessaire lors d’infections nosocomiales à germes potentiellement résistants. Cette situation est associée à une surutilisation des antibiotiques, responsable d’un cercle vicieux entre l’augmentation des résistances et la nécessité d’élargir le spectre antibiotique. Dans ce contexte, les mesures destinées à optimiser l’utilisation des antibiotiques sont devenues indispensables et doivent devenir familières au réanimateur. Ce travail a comme objectif de résumer les stratégies destinées à améliorer l’utilisation des antibiotiques en réanimation.

Un nombre croissant de patients entrés dans la phase terminale de leur maladie sont admis en soins intensifs et il faut souvent prendre des décisions de limitation thérapeutique ou de traitement palliatif pour éviter l’acharnement thérapeutique. Le principe d’autonomie veut que le patient – ou à défaut ses proches – prennent ces décisions de fin de vie après une information compréhensible. L’exercice de l’autonomie se heurte, en soins intensifs, à des difficultés liées à l’état des patients, aux traitements invasifs, mais aussi aux barrières liées à l’organisation et la communication. Ces dernières sont surmontables par une approche proactive du patient et de ses proches pour informer des perspectives parfois limitées qu’offrent les traitements de médecine intensive, et intégrer la possibilité d’un traitement palliatif, afin d’intégrer au mieux les préférences des patients dans la définition des projets thérapeutiques.

La fusion de deux services de médecine intensive est une période de changements profonds, associée à un risque de dysfonctionnement. Nous présentons quelques aspects des phases d’un tel projet dans notre institution. Une évaluation de différents indicateurs reflétant l’activité, les flux de patients, la mortalité, ainsi que l’utilisation de techniques spécifiques a montré qu’il n’y avait pas eu de problèmes de fonctionnement particulier aux cours des neuf premiers mois de la fusion. Des gains économiques, de performance ou de productivité n’ont pas, à ce stade initial, été mis en évidence. L’analyse suivie permettra d’évaluer les bénéfices à long terme. Nous pensons que ces observations peuvent être pertinentes pour d’autres restructurations de services ou d’hôpitaux.

L’utilité du contrôle strict de la glycémie (glycémie cible: 4,5-6 mmol/l) aux soins intensifs est controversée. Un niveau élevé de preuves existe chez les patients chirurgicaux, en particulier cardiaques, où l’insulinothérapie intensive diminue la mortalité. En revanche, cette stratégie est encore débattue dans d’autres conditions (patients médicaux, sepsis, polytraumatisme, dysfonction cérébrale aiguë), au vu de l’absence d’effet sur la mortalité et du risque élevé d’hypoglycémie. La cible de glycémie optimale aux soins intensifs reste donc à mieux définir en pratique et dépend du type de patient et de la pathologie sousjacente. En attendant les résultats d’études multicentriques incluant une cohorte hétérogène de patients, un contrôle moins agressif de la glycémie (glycémie cible: 6-8 mmol/l) est préférable dans la majorité des cas.

La morbidité associée aux infections des cathéters est importante chez les patients en réanimation. Malgré les progrès réalisés dans la prévention, leur prise en charge demeure un souci quotidien pour de nombreux cliniciens. Des progrès récents dans les techniques diagnostiques, tels que le temps différentiel de croissance d’hémocultures prélevées par le cathéter et en périphérie, permettent de définir des stratégies thérapeutiques plus efficaces. Tout cathéter infecté doit être retiré, mais il est admis que dans de rares situations, un verrou antibiotique peut permettre de le conserver. L’échange sur guide de cathéters suspects d’infection n’est soutenu que par des preuves indirectes. Après l’examen d’aspects diagnostiques et thérapeutiques spécifiques, cette revue propose des recommandations pratiques pour la prise en charge des infections liées aux cathéters.